ご本人が院内サポートブースに直接お越しいただき本人確認手続きを行うことが困難で、代理人に委任して手続きをされる場合、代理人に委任していることを証する委任状が必要です。

登録に必要な書類

下記4点でご本人の方が不在でも登録をすることが可能です。

ⅰ.代理人（受任者）の本人確認書類

ⅱ.委任状（フォーマットは下記よりダウンロードができます。）

ⅲ.アプリを利用される方（委任者）の診察券

ⅳ.アプリを利用される方（委任者）の本人確認書類

※本人確認書類一覧はこちらからご確認ください。

委任状の記載内容

1. 代理人（受任者）の住所・氏名
2. 委任の旨を証明する書面を作成した年月日
3. アプリを利用される方（委任者）の住所・氏名

※本人（委任者）が自筆で委任状を記入することが難しい場合、代筆でも可としますが代筆した理由の記入と代筆者の署名捺印が必要です。

様式ダウンロード

次の様式をダウンロードして署名捺印いただき、院内登録サポートブースに必要書類とともにお持ちください。

委任状_231017

【本件に関するお問い合わせ先】

プラスメディサポートデスク

フリーダイヤル：0120-120-075（9:00〜18:00 土日祝含む、年末年始除く）

メールアドレス：support@plus-medi-corp.com